La réforme du « 100 % Santé » ou du « reste à charge 0 » entrera en vigueur au 1er janvier 2020. Cette réforme va permettre d’améliorer et de renforcer l’accès aux soins. Elle va offrir la possibilité aux Français de s’équiper d’une part, de lunettes et d’aides auditives de qualité, et d’autre part, de bénéficier de soins prothétiques dentaires, sans reste à charge après remboursement de l’Assurance maladie et de leur complémentaire santé.


La notion de contrat responsable

La réforme « 100% Santé » modifie la notion de contrat responsable et cela va avoir un impact sur les régimes de complémentaire Santé.

La loi prévoit une surtaxe pour les complémentaires santé qui ne respecteraient pas cette notion de contrat responsable. La taxe de solidarité additionnelle (la TSA) sur les cotisations des contrats de complémentaire sera de 13,27 % pour les contrats responsables et de 20,27 % pour les contrats non responsables.

Par ailleurs, pour bénéficier des exonérations de charges sociales sur la contribution de l’employeur, les régimes doivent respecter cette définition.

La réforme « 100% Santé » implique une amélioration des bases de remboursement de la Sécurité sociale.

Elle impacte fortement les régimes de complémentaire santé du fait d’une prise en charge complète des soins attachés à sa définition. L’assuré pourra choisir, soit de rester dans le 100 % santé avec un choix limité de prestations, soit un niveau de garantie plus élevé avec un reste à charge.

Quoi qu’il en soit, le cahier des charges de cette réforme prévoit des produits de qualité respectant notamment les normes européennes.


Quelles grilles de garantie pour les régimes de complémentaires santé ?

Les changements concernent principalement la grille de garantie sur l’optique, le dentaire et l’audioprothèse.

Pour l’optique, il y aura des équipements de Classe A bénéficiant du 100 % santé et des équipements de Classe B pouvant donner lieu à des restes à charge. Les montures en Classe A seront plafonnées à 30 € avec un choix de 17 modèles et les montures en Classe B auront un plafonnement à 100 €. A noter : l’amincissement des verres et l’anti-reflet seront inclus dans les verres de classe A pour toutes les corrections.

Sur le même principe que l’optique, les garanties en audioprothèse présenteront un choix d’équipements de Classe 1 sans reste à charge et des équipements de Classe 2 pouvant laisser une somme à financer par l’assuré.

Pour le dentaire, trois paniers sont prévus.

> Le panier « 100% Santé », sans reste à charge, qui permettra de couvrir un large choix de prothèses fixes ou mobiles, avec des matériaux dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent. Dès le 1er janvier 2020, les couronnes et les bridges entreront dans ce panier 100% Santé. Ce panier sera complété par d’autres prothèses à compter du 1er janvier 2021.

> Le panier aux tarifs maîtrisés, qui comprend des soins prothétiques dentaires aux tarifs encadrés pour assurer un reste à charge modéré.

> Et enfin, le panier aux tarifs libres permettant au praticien et au patient de choisir librement les techniques les plus innovantes ou de répondre à des exigences esthétiques particulières sans plafonnement de tarifs.

Il est difficile d’intégrer dans les grilles une liste exhaustive des prestations, c’est pourquoi il est fait référence aux prix limites de vente inclus dans le 100 % Santé.


Quelles conséquences pour les assurés et les acteurs de la santé ?

L’assuré devra pouvoir faire des choix éclairés, ce pourquoi les organismes assureurs et les praticiens ont un rôle à jouer dans cette réforme.

Ainsi, les devis des praticiens devront faire apparaître l’offre 100 % santé si elle existe pour les soins engagés. Pour les dentistes par exemple, cette réforme représente un changement de paradigme car ils vont devoir progressivement revoir leurs tarifs et réorienter leurs pratiques en favorisant la prévention et les soins conservateurs.

Les organismes assureurs devront, quant à eux, fournir des notices d’informations claires et précises avec des exemples de remboursements.

Le rôle des réseaux de soin, comme Kalivia, et des praticiens mutualistes sera également important.



Notre régime mutualisé : quelques points d’attention...

Au niveau de la CCN 66 (et des accords CHRS), le régime de complémentaire santé mutualisé intégrant ce 100 % Santé a fait l’objet d’une négociation interbranche. Les grilles conventionnelles seront donc à jour au 1er janvier 2020.

Les régimes spécifiques d’entreprise devront intégrer cette réforme pour ne pas pâtir des conséquences financières évoquées précédemment.

La fréquence potentielle des soins prothétiques dentaires est à suivre de prêt pour l’équilibre des régimes.

Le dernier point d’attention concerne la perception de la qualité des soins. Le coût est souvent associé à la qualité et certains assurés peuvent craindre de perdre en qualité de soins. Or avec cette réforme c’est tout le système qui va évoluer en profondeur. Il va falloir combattre les idées reçues et ne pas hésiter à demander des devis comparatifs.


N’hésitez pas à faire le point avec votre assureur qui peut venir présenter la réforme dans votre association. Et pour plus de précisions, vous pouvez consulter notre site internet nexem.fr